by dr Andrzej Jakubiec - adwokat, mediatorURZĄD SKARBOWY I TAJEMNICA MEDYCZNA. BRZMI ZNAJOMO?
Kancelaria Jakubiec i Wspólnicy reprezentuje spółkę medyczną zajmującą się medycyną estetyczną. Spółka ta poddawana jest kolejnym kontrolom przez różne instytucje. Szczególnie przykry wpływ ma jednak działanie jednego z Urzędów Celno Skarbowych, który prowadząc kontrolę – do czego ma pełne prawo – żąda ujawnienia informacji stanowiących tajemnicę lekarską. Co dokładnie? Urząd prosi o przedstawienie mu całej dokumentacji medycznej wraz ze wszystkimi danymi pacjentów – imionami, nazwiskami, peselami, adresami, rozpoznaniami chorób, diagnozami, zdjęciami (tak!), opisami leczenia, a także kwestiami objętymi tajemnicą przedsiębiorstwa, jak choćby ustawieniami lasera i szczegółami zastosowanych technik, które mogą interesować wyłącznie konkurencję. Czemu Urząd tego żąda? Ponieważ chce ustalić, czy świadczenia medyczne udzielane przez spółką nie są przypadkiem usługami kosmetycznymi. Jaka jest różnica? Jak nie wiadomo, o co chodzi, chodzi o pieniądze. Świadczenia medyczne są zwolnione z VAT, a kosmetyczne podlegają VAT.
Tajemnica medyczna – co to jest i kogo chroni?
W pewnym uproszczeniu – jest to szereg norm prawnych, które stawiają dobro pacjenta ponad interesami innych osób i ponad uprawnieniami różnych instytucji, w tym organów państwowych. Tym dobrem chronionym jest prawo pacjenta do tego, by informacje o jego stanie zdrowia były objęte tajemnicą i nie „fruwały” po urzędach, facebookach i prywatnych firmach. Obowiązek zachowania w tajemnicy tego, czego lekarz dowiedział się od pacjenta, co sam zauważył, a także tego, jak przebiegało leczenie jest świętością. Jest to pewna umowa społeczna, która zapewnia nam prawo do intymności, godności i prywatności. To dlatego pacjent ma prawo upoważnić określone osoby do udzielania im informacji o jego stanie zdrowia lub do wydawania mim odpisów dokumentacji medycznej. Ma to również zachęcić pacjentów do szczerości wobec lekarzy, bo ona jest potrzebna w zapewnieniu im odpowiedniej opieki medycznej. Można więc powiedzieć, że obowiązek zachowania tajemnicy medycznej i prawo pacjenta do zachowania jego danych w tajemnicy, są fundamentem skutecznego leczenia całego społeczeństwa, ale i podstawą zachowania godności każdego z nas.
Chcę być dobrze zrozumiany: tajemnica medyczna nie działa tylko w ten sposób, że chroni informacje o pacjentach przed jego wścibskimi sąsiadami, którzy się odbijają od wielkiej ściany, za którą jest już tajemnicze „państwo”, które instytucje są ze sobą wymieszane. To nie tak, że jak zostawicie swoje dane u lekarze, to w dowolny sposób wszystkie podmioty publiczne: od hycla, po urzędnika skarbówki wchodzą sobie „w system” i mają pełen dostęp i widzą: „no proszę, Kowalski nie zapłacił mandatu, ale za to ma przepuklinę…”. Nie. System jednolitej władzy państwowej runął wraz z komuną i państwo działa teraz przez swoje organy i instytucje w granicach prawa i na jego podstawie. A tajemnica medyczna może być ujawniona wyłącznie w przypadkach przewidzianych przez prawo i tylko osobom do tego upoważnionym. I w tym przypadku „wścibski urzędnik” powinien być potraktowany tak samo, jak ciekawski sąsiad. Ale o tym będzie niżej.
Granica między medycyną estetyczną a kosmetologią
Nie jestem ani lekarzem, ani kosmetologiem. Z mojego doświadczenia jako adwokata wynikają jednak trzy spostrzeżenia: 1) granica ta jest nieostra; 2) o zakwalifikowaniu danej procedury / świadczenia jako medycznego nie decyduje tylko zastosowana technika lub narzędzia, ale istnienie wskazań medycznych do leczenia z użyciem takiej techniki. Innymi słowy: są przypadki, w których fizycznie takie samo działanie lekarza (osoby wykonującej zabieg medyczny na zlecenie lekarza) będzie uznane za procedurę medyczną, gdy są ku temu wskazania medyczne. Takie samo działanie w innym przypadku może być uznane za pozbawione takiej cechy i wówczas nie będzie uznane za świadczenie medyczne, gdy wskazań medycznych ku temu brak; 3) istotne jest, czy dochodzi do przerwania tkanek trwałych, jak skóra właściwa, chociaż jasne jest, że można leczyć choćby farmakologicznie bez ingerencji w tkanki głębokie – tutaj pewnie coś pokręciłem – wiem 😉
Wskazania medyczne
Najważniejsze jest jednak istnienie wskazań medycznych. I teraz zaczyna się zabawa – czym one są i jak ocenić, czy zostały spełnione. Oczywiście, logicznie błędne byłoby ustalenie, że mamy do czynienia ze świadczeniem medycznym, skoro przeprowadzono procedurę medyczną. Szanujmy sami siebie i naszych partnerów z Urzędów Celno Skarbowych. Tak łatwo to nie przejdzie. Trzeba się bowiem cofnąć o krok (wyjść przed nawias) i zapytać, czy były ku temu wskazania medyczne. Dopiero ich istnienie daje prawo do uznania, że dany „zabieg” był świadczeniem medycznym. Takie wskazania medyczne mogą być bardzo różne. W szczególności w medycynie estetycznej albo chirurgii plastycznej mogą one mieć swoje źródło „zewnętrzne” wobec ich wąskiego przedmiotu zainteresowania. Pewien wybitny chirurg plastyczny powiedział mi kiedyś, że on nie leczy twarzy, ani skóry, tylko pacjenta. On leczy człowieka. Jeśli dobro i zdrowie człowieka wymaga operacji nosa, to on nie leczy nosa, ale właśnie pacjenta poprzez operację plastyczną nosa. A wskazania medyczne do takiej operacji mogą być różne: laryngologiczne, gdy ma krzywą przegrodę, może pulmonologiczne, gdy wskutek wady nosa do płuc dostaje się za mało powietrza, co może przekładać się na wskazania kardiologiczne, a te na kolejne.
Wskazania psychologiczne i psychiatryczne to też wskazania medyczne
I tu przechodzimy do sedna: tak, wskazania psychologiczne i psychiatryczne również są podstawą do leczenia estetycznego. Ma to szczególne znaczenie, gdy pewna niedoskonałość wyglądu – obojętne wrodzona, czy nabyta – ma wpływ na ocenę jakości życia, poczucie własnej wartości, funkcjonowanie w środowisku, subiektywną zdolność do nawiązywania i podtrzymywania kontaktów społecznych, czy też na choroby takie jak depresja. I dotyczy to zarówno typowej chirurgii plastycznej, jak i medycyny estetycznej.
Uprawnienia Urzędu Celno Skarbowego w ramach kontroli przedsiębiorcy
Oczywiste jest, że urząd w ramach kontroli może żądać od przedsiębiorcy dostępu do ksiąg, dokumentów, żądać wyjaśnień, udostępnienia listy kontrahentów, klientów, listy rachunków bankowych i danych na tych rachunkach. Uprawnienia urzędów prowadzących kontrole podatkowe są opisane w wielu ustawach, m.in. w ordynacji podatkowej. Nie jest to czas i miejsce na ich szczegółowe opisanie.
Chodzi jednak o to, że przepisy te są często ogólne, tzn. nie rozróżniają pewnych branż (bardzo upraszczam), a ich uprawnienia do kontroli przedsiębiorców nie uwzględniają specyfiki świadczonych przez nich usług. A przynajmniej nie czynią tego w odniesieniu do podmiotów medycznych. I tu zaczyna się problem. Z punktu widzenia Urzędu Celno Skarbowego prywatna klinika medyczna – w świetle przepisów o kontroli celno skarbowej – jest widoczna tak samo, jak każdy inny przedsiębiorca: sklep, hotel, restauracja itp. (tak, wiem, że upraszczam). Urzędnik, który nie ma wykształcenia prawniczego, albo prawa uczył się już dawno i zdążył zapomnieć, nie wie jednak, że: 1) Rzeczpospolita jest demokratycznym państwem prawa, a 2) organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa. Albo może i to wie, ale tego zupełnie nie rozumie. Jak to?
Dokładnie tak. Wbrew temu, co się może wielu osobom wydawać: wszystkie organy władzy publicznej dla każdego swojego działania potrzebują podstawy prawnej, a każde ich działanie musi się odbywać w ramach odpowiednio wszczętej procedury. To jeszcze wydaje się w miarę jasne. Ale schody zaczynają się tutaj. I w tym miejscu widzę wielkie oczy, zdziwienie, minę z podejrzliwym uśmiechem, który zdaje się mówić: „wiem, że oszukujesz, tylko jeszcze nie wiem, jak”. Co mam na myśli? To, że organy władzy publicznej są związane całym porządkiem prawnym Rzeczpospolitej Polskiej, a nie tylko tymi ustawami, które w nazwie mają instytucję, w której pracuje dany urzędnik. Wiem, że zabrzmiało to brutalnie i szorstko, ale do tego sprowadza się istota poważnego problemu.
Kolizja tajemnicy medycznej i uprawnień kontrolnych organów celno skarbowych
Dla każdego studenta I roku prawa jest jasne, że przepisy prawa są ze sobą sprzeczne, a jednym z podstawowych narzędzi pracy prawnika jest usuwanie tych sprzeczności w konkretnych stanach faktycznych w sposób chroniący nadrzędne wartości i spójność systemu prawnego. Jest kilka tak zwanych reguł kolizyjnych oraz zasad wykładni – nadawania treści – przepisów prawa. Wbrew temu, czego życzy sobie większość społeczeństwa, nie da się w prawie przewidzieć każdej sytuacji, dlatego trzeba z istniejących przepisów „wyciągać” treść i nadawać im sens. Czasem idzie to łatwo, czasem trudno.
W omawianym przypadku mamy oczywistą sprzeczność / kolizję norm, które z jednej strony dają urzędom skarbowym prawo kontrolowania przedsiębiorców i żądania dostępu do wszystkich dokumentów, a z drugiej zobowiązują lekarzy do zachowania w tajemnicy danych pacjentów. Jak tę sprzeczność rozwiązać? Możliwości są dwie: 1) uznać, że tajemnica medyczna nie obowiązuje w przypadku kontroli celno skarbowej i organy fiskalne mają prawo uzyskać wszystkie tajemnice medyczne pacjentów, by ustalić, czy lekarz prawidłowo płaci podatki; 2) uznać, że wartością nadrzędną jest dobro pacjentów i tajemnica lekarska obowiązuje w relacji z organami kontrolnymi tak samo, jak wobec każdego innego podmiotu i organy te nie mają prawa żądania ujawnienia jakichkolwiek danych pacjentów.
Opcja pośrednia
Możliwym rozwiązaniem pośrednim byłoby przedstawienie urzędowi danych zanonimizowanych, które pozwoliłyby na ocenę istnienia wskazań medycznych bez ryzyka ujawnienia tożsamości pacjentów. Opcja ta została jednak wykluczona przez Śląską Izbę Lekarską, która uznała w odpowiedzi na nasze pytanie, że jeśli organ kontrolny ma dane z rachunku bankowego i widzi, kto i Kidy płacił, to z łatwością będzie mógł powiązać to z danymi z dokumentacji medycznej, choćby zanonimiozwanymi, połączyć kropki i uzyskać wiedzę, kto i jakie miał schorzenie oraz jak je leczono.
Było to rozwiązanie, które sam rozważałem, jednakże nie sposób odmówić racji Izbie Lekarskiej. Jeśli Urząd miałby możliwość połączenia kropek, ochrona pacjentów byłaby iluzoryczna.
Kontrola i tajemnica medyczna – rozwiązanie problemu
Problem ten nie jest nowy. W sprawie bardzo podobnej do tej, którą obecnie prowadzę, wypowiedział się już Naczelny Sąd Administracyjny. Stwierdził on jasno, że w sytuacji takiej kolizji przepisów, pierwszeństwo należy dać przepisom chroniącym prawa pacjenta do zachowania informacji o jego stanie zdrowia i leczeniu w tajemnicy i obowiązkowi lekarskiemu do zachowania tejże tajemnicy. Oznacza to, że urzędy celno skarbowe, ani żadne inne w ramach kontroli, ani kontroli krzyżowej nie maja prawa żądania ujawnienia danych objętych tajemnicą medyczną.
Urząd nie widzi problemu i niszczy biznes
Jak reagują na tę informację urzędnicy? Ich miny już opisałem wyżej. Ale na tym się to nie kończy. Oni nie przyjmują tego do wiadomości i z subtelnością nosorożca potrafią wysyłać setki listów do pacjentów i innych osób, które płaciły za zabiegi medyczne i pod groźbą kary żądać od pacjentów (lub osób płacących za zabiegi) informacji: 1) jakie miały zabiegi, 2) czy i jakie były wskazania medyczne; 3) czy zdaniem pacjenta były to procedury medyczne, czy kosmetyczne (jakby zdanie pacjenta miało tu jakiekolwiek znaczenie).
Urzędnicy nie przyjmują do wiadomości, że mogą istnieć przepisy, które ograniczają ich uprawnienia! Mówią: przecież w tej sytuacji nie możemy prowadzić kontroli! I to jedno zdanie mówi więcej o wypowiadającym, niżby ten sobie życzył. Są bowiem dwa rodzaje państw: takie, w których urzędy mogą tyle, na ile im pozwala prawo (państwa demokratyczne) i takie, w których urzędy mogą wszystko (państwa totalitarne). Jeśli więc urzędnik uważa, że przepisy ustawowe go nie obowiązują, bo ograniczają jego uprawnienia kontrolne, to uprzejmie proponuję zorganizować mu publiczną zrzutkę na bilet w jedną stronę do Korei Północnej albo Rosji. Będzie się tam czuł, jak ryba w wodzie, będzie oddychał wolnością i sławił porządek. Póki co powinien zrozumieć, że mieszka i pracuje w Polsce i musi przestrzegać prawa polskiego nawet, gdy oznacza ono – o zgrozo!!! – że nie będzie mógł skontrolować każdego i w każdym wymiarze.
Żenujące jest działanie urzędników, którzy mając wiedzę i sygnał od przedsiębiorcy, że dziajałają bezprawnie, z premedytacją wysyłają dalej pisma z groźbą kary do wszystkich pacjentów kontrolowanego przedsiębiorcy, gdyż w ich rozumieniu pacjenci to kontrahenci i stosują do nich przepisy o kontroli krzyżowej. I za nic mają, że gwałcą prawo. Przykro mi, ale tak to nie działa. Przykro mi, ale właśnie popełniono przęstepstwo.
Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przekroczenia uprawnień przez funkcjonariuszy publicznych – art 231 k.k.
This is Sparta! Czyli – drogi urzędniku – póki jesteś w Polsce, musisz przestrzegać polskiego prawa – całego!
Kto oglądał film „300” opowiadający romantyczną historię o subtelnych różnicach kulturowych między gościnnymi Spartanami, a odwiedzającymi ich Persami, ten wie, że w takiej sytuacji zamiast powitać ich chlebem i solą ze słowami „Gość w dom, Bóg w dom”, pewien Spartanin potężnym kopem pchnął posła perskiego w przepaść krzyczą: „Tu jest Sparta!”.
Za pomocą tej subtelnej metafory chciałem się zwrócić do każdego, kto myśli, że polskie prawo go nie obowiązuje. Obowiązuje każdego, w szczególności funkcjonariuszy publicznych, którzy łamiąc prawo łatwo mogą wypełnić znamiona przestępstwa przekroczenia uprawnień (art. 231 k.k.). Dotyczy to w szczególności żądania z wykorzystaniem aparatu państwowego ujawnienia danych objętych z mocy ustawy tajemnicą medyczną. I fakt, że regulacje te umieszczone są w ustawach, które z nazwy nie odnoszą się wprost do urzędów celno skarbowych, Krajowej Administracji Skarbowej lub jakiegoś podatku, nie ma tu najmniejszego znaczenia. Tak: uprawnienia urzędników w ramach realizowanych procedur kontrolnych kształtowane są przez całość porządku prawnego RP, a nie tylko przez ustawy, które są poświęcone bezpośrednio im. Jestem zażenowany, że muszę pisać o rzeczach rudymentarnych, ale rzeczywistość pokazuje, że jest to konieczne.
Złożyłem zawiadomienie o przekroczeniu uprawnień przez urzędników jednego z Urzędów Celno Skarbowych. Prokurator prowadzi śledztwo.
Urzędnicy przekroczyli swoje uprawnienia. Liczyli, że są bezkarni. Że wolno im wszystko. Mylili się.
Na skutek złożonego przeze mnie zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez urzędników jednego ze śląskich Urzędów Celno Skarbowych, prokurator wydał postanowienie o wszczęciu śledztwa. Uznał więc, że opisany przeze mnie stan faktyczny i prawny daje wysokie prawdopodobieństwo, że doszło do przekroczenia uprawnień. Gdyby uznał, że opisane przeze mnie działanie mieści się w granicach prawach, odmówiłby wszczęcia postępowania przygotowawczego.
Jeśli zainteresował Was ten temat, przeczytajcie również te teksty: